O autismo e a problemática dos planos de saúde

Com o diagnóstico do transtorno do espectro autista (TEA) se inicia uma grande e notável luta dos pais em prol do bem-estar, qualidade de vida e do tratamento adequado e eficaz para os filhos. As principais características do TEA consistem em comprometimentos na comunicação e interação social, no comportamento adaptativo e distúrbios sensoriais.

 

Uma das maiores preocupações dos pais é o fornecimento do tratamento adequado a seus filhos. Segundo pesquisas médicas e científicas, o quanto antes a criança iniciar os tratamentos mais chances terá na sua reabilitação/habilitação.

 

Os tratamentos são diversos e devem ser realizados de maneira intensivas e com equipe multidisciplinar (art. 2º, III; art. 3º, III, b da Lei 12.764/2012), segundo os profissionais da saúde e a lei que instituiu a política nacional de proteção da pessoa com transtorno do espectro autista. Entre os tratamentos indicados estão:

 

 

Equoterapia com método ABA, TEACCH ou DIR Floortime.

Musicoterapia

Hidroterapia

Psicomotricidade

Psicoterapia

Atendimento psiquiátrico e neurológico

Neuropsicopedagoga

Terapia ocupacional com método ABA, TEACCH ou DIR Floortime.

Fonoaudiologia com método ABA, TEACCH ou DIR Floortime.

Psicóloga

Fisioterapia

Um amplo estudo publicado na revista científica “Journal of Child Psychology and Psychiatry[1]” constatou ser possível alcançar a cura, na hipótese de a patologia ser detectada e iniciada os tratamentos até os 5 (cinco) anos de idade da criança. Sem a pretensão de se aprofundar nessa questão, é evidente que quanto mais cedo for iniciado os tratamentos, maiores são as chances da redução das limitações, consecução de autonomia e adaptação social da criança, visando um futuro melhor.

 

A autora do livro “Meu filho ERA autista”, Anitta Brito, revela que com os sintomas desde o nascimento, de grau elevado, seu filho não falava, balançava-se e torcia os dedos, chorava e ria sem motivo. Contudo atualmente ele promove palestras sobre o tema, destacando a fase mais difícil da vida.

A autora revelou que o principal meio para a melhora de Nicolas foi carinho, amor e estímulos intensivos e constantes com as terapias. Hoje, segundo ela, ele fala pelos cotovelos, diz que quer namorar, é o melhor aluno de ciências, embora ainda possua sinais da condição médica.

É nesse cenário que muitos pais buscam o melhor tratamento para seus filhos, entretanto se deparam com as reiteradas negativas das operadoras de planos de saúde no momento do tratamento. Os argumentos das operadoras para negar os tratamentos ou limitar as sessões de terapias são diversas. Alegam que os tratamentos não estão previstos na lista rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); que as quantidades de sessões das terapias são limitadas conforme as diretrizes de utilização da ANS, entre outros.

 

Contudo, o rol de tratamentos e procedimentos previstos na lista da ANS se referem a cobertura mínima que o plano deve obedecer. Ou seja, é o mínimo do mínimo que as operadoras devem disponibilizar a todos os usuários. Esse é o entendimento dos tribunais de todo o país.

A operadora de saúde não pode negar o tratamento prescrito pelo profissional da saúde ou limitar as sessões ali prescritas. Essa tarefa não é sua, mas do profissional que assiste o paciente. Por exemplo, vamos supor que daqui alguns meses surja um novo tratamento altamente eficaz para o tratamento do autismo e não previsto na lista do Rol da ANS. Se houver prescrição médica solicitando o tratamento, cabe ao plano de saúde disponibilizar o tratamento.

 

Caso não haja entre seus credenciados profissional habilitado para o referido tratamento, a operadora deve realizar o reembolso ao consumidor.

Além disso, diversas negativas das operadoras de saúde também são fundamentadas nas cláusulas contratuais que restringem alguns tratamentos e direitos. Para o judiciário essas cláusulas são consideradas abusivas a por consequência são anuladas, pois afrontam diversos princípios constitucionais como direito a saúde e a dignidade da pessoa humana.

 

A recusa em custear os tratamentos e terapias solicitadas pelo profissional de saúde ou limitar as sessões pode, inclusive, gerar ao paciente e seus responsáveis o direito a reparação moral. Nesses casos, além do dano moral é possível ingressar com ação judicial exigindo também o ressarcimento dos valores gastos.

 

Nessas ações judiciais como há urgência do início dos tratamentos ou na sua manutenção, é bastante comum o pedido de tutela de urgência no momento da propositura da ação. Com efeito, se deferida, a criança poderá iniciar seu tratamento de forma imediata, com as terapias custeadas pelo plano de saúde.

 

O juiz poderá ainda determinar uma multa diária até que a operadora do plano de saúde cumpra o dever de custear todos tratamentos prescritos pelo profissional da saúde (na quantidade prescritas e nos métodos indicados), obrigando assim o cumprimento da decisão sem que haja procrastinações.

 

Isso porque a saúde da criança não pode aguardar até o final do processo. Ressaltando que, quanto antes for o diagnóstico e o início das intervenções, mais desejáveis serão as respostas aos tratamentos e maiores as chances de a criança vir a obter mais autonomia e independência na fase adulta.

Deixe comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado. Os campos necessários são marcados com *.