O Plano de Saúde negou? E agora?

Negativa de cirurgia ou procedimento médico

Frequentemente os Planos de Saúde negam a realização de procedimentos ou cirurgias, tais como radioterapia, infiltração de Plasma Rico em Plaquetas, cirurgia por robótica, cirurgia reparadora posterior a bariátrica ou câncer de mama, entre outras, sob a alegação de ausência destes procedimentos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Contudo, é importante que o paciente tenha consciência que a Justiça considera essa negativa ilegal e abusiva, sendo possível obter ordem judicial para que o plano de saúde autorize e custeie o procedimento integralmente.

Negativa de medicamento

Ao Plano de Saúde cabe definir quais doenças terão cobertura contratual para tratamento, não podendo se insurgir quanto ao tratamento expressamente indicado pelo médico ao paciente. Assim, mesmo que exista cláusula contatual excluindo a cobertura de tratamentos e medicamentos, a negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde é ilegal, pois a operadora tem obrigação de prover tratamento e medicamento necessário a recuperação/manutenção da saúde do paciente. Exemplo: quimioterapia domiciliar (via oral), diabetes (bomba de insulina), Trombofilia (clexane 40mg), esclerose múltipla, hepatite C, doença autoimune.

Tratamentos experimentais ou off-label

Todos os tratamentos e medicamentos possuem em sua bula qual patologia tem indicação para tratamento, contudo, em razão da medicina não ser uma ciência exata, muitas vezes um medicamento direcionado para uma patologia específica pode ser indicado pelo médico assistente para o tratamento de uma patologia diversa, é que o se chama de tratamento experimental ou off-label. Desse modo, considerando que não cabe ao Plano de Saúde se insurgir contra o tratamento expressamente indicado pelo médico assistente, também não terá cabimento a negativa de fornecimento de medicamente/tratamento, sob alegação de que o tratamento seria experimental (off-label), sendo obrigação do Plano de Saúde custear o tratamento/medicamento integralmente em favor do beneficiário.

Negativa de materiais cirúrgicos (próteses e órteses)

A maioria dos contratos de plano de saúde não preveem a cobertura de próteses e órteses, contudo a Justiça entende que deve ser objeto de cobertura pela operadora de plano de saúde a colocação de todo material imprescindível ao procedimento cirúrgico, não se podendo negar o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, importados ou não. Isso porquê havendo prescrição médica para o material específico, o qual objetiva restabelecer a saúde do paciente, não pode a seguradora limitar o tratamento a doença coberta pelo plano. Assim, acaso o paciente entre com uma ação judicial, a Justiça poderá obrigar a operadora a custear ou reembolsar o valor do material cirúrgico integralmente. Exemplos: protése aórtica, órtese, stent farmacológico, lente intra ocular.

O que fazer diante destes casos? Como funciona um processo contra plano de saúde?

Em geral, são processos rápidos, ainda mais porque, geralmente, há pedido de tutela antecipada (“liminar”).

A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário, desde que preenchidos certos requisitos legais.

Quanto tempo demora para sair uma “liminar”?

Depende. Se a questão for muito urgente, pode sair em questão de horas, no mesmo dia da distribuição do processo. Nos casos não tão urgentes, geralmente sai em 4 ou 5 dias.

 

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Fonte: Tiburcio & Cavalcante

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